Certificato di decesso

 

  Dichiarante  
Nome   Cognome  

Nato/a 
 
Provincia 

il 
Residente a  		 
Prov

Indirizzo

n° civico 


Deceduto:

Nome 
Cognome 

nato/a 
Prov. 

il  		 
in vita residente a 

Prov. 
Indirizzo 

n° civico 
Rapporto di parentela 

Deceduto/a  
Prov. 

Il 

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